再交付申請書記入例

地域事務所名

別記第９号様式（第９条、第２６条関係）

後期高齢者医療再交付申請書

　東京都後期高齢者医療広域連合長　宛

記入日

　　次のとおり申請します。	
　	申請者氏名	中野　太郎	申請年月日	年　　月　　日	　	
			本人との関係	　本人		
	申請者住所	
中野区中野〇－〇－〇
　　
紛失等で分からない場合は記入不要

電話番号　０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇		

分からない場合は記入不要

　	
　	被保険者	被保険者番号									個人番号		　	
		フリガナ	　ナカノ　タロウ	生年月日	昭和〇年　〇月　〇日	　	
		氏名	　中野　太郎				
		住所	
中野区中野〇－〇－〇

電話番号　０３－〇〇〇〇－〇〇〇〇		
　	
　	再交付する証明書	
該当に〇を記入してください。
保険証、減額認定証、限度額適用認定証の再交付を申請する場合は、４に〇をして、該当する証を記入してください。

　１　資格確認書

　２　資格情報通知書

　３　特定疾病療養受療証

　４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	　	
	申請の理由	１　破損・汚損　　２　紛失　　３　盗難　　４　その他（　　　　　　　　）		
　	

　　     　 <入　力>　  <確　認>

以下、担当記入欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
<本人確認>
□マイナンバーカード　□介護保険証　□免許証・運転経歴証明書
その他

（用紙規格　Ａ４）