第７５号様式（第３６条の２１関係）

一時預かり事業実施届
年　　月　　日　
　中野区長　宛て
経営者
　　　　　　　　　　　　　　　住所(法人又は団体にあっては主たる事務所の所在地)

　　　　　氏名(法人名又は団体名及び代表者氏名)　
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　児童福祉法第３４条の１２第１項及び児童福祉法施行規則第３６条の３３第１項の規定により届け出ます。
事業の種類	
	
事業の内容	
	
職員の定数及び職務内容	
職員数　　　名（常勤　　　名　　　非常勤　　　名）
（職務の内容を確認できる書類を添付）	
主な職員の氏名及び経歴	
（書類を添付）	
事業の区域	
	
施設の名称	
（指定管理者による運営等の場合）
実 施 法 人 の 名 称：
              代　表　者　氏　名　：
主たる事業所の所在地：	
施設の種類	
	
施設の所在地	
	
利用定員	

うち

　乳児　　　　幼児
　０・１歳　２歳際以上	
面積及び構造	
施設の面積（実施施設全体）　　 ㎡
　保育室※　　　          ㎡［１人当たり　　　㎡］  ※…一時預かり事業専用部分
　乳児室又はほふく室※　　㎡［１人当たり　　　㎡］　その他　　 ㎡
建物の構造　　　　　　　　造　　　　階建（設置図及び平面図を添付）	
設備	
遊　具（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業開始予定年月日	
	
条例、定款その他の基本約款	
（書類を添付）	
備考
１　「事業の内容」欄には、実施する一時預かり事業の概略を記載の上、収支予算書及び事業計画書を添付し
　  てください。ただし、インターネットを利用して当該書類の内容を確認できるＵＲＬを記載する場合には、
　  書類の添付は必要ありません。
  ２　「主な職員の氏名及び経歴」については、氏名及び生年月日、常勤・非常勤の別、資格の有無その他の経
　  歴を確認できる書類を添付してください。
３　「事業の区域」欄には、区市町村名を記入することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してください。
　   なお、一部の地域が実施地域である場合は適宜地図を添付してください。