第４号様式（第８条関係）

年　　月　　日

中野区長　宛て

法人所在地
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金変更申請書

　　　　年　月　日付けで提出した中野区障害児支援体制整備促進事業補助金の交付申請内容について、下記のとおり変更したいので、申請します。

記

１　変更後申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　事業計画書（別紙１）

３　積算調書（別紙２）

４　変更内容及びその理由

別紙１

年度　中野区障害児支援体制整備促進事業計画書

１　対象施設の概要
　⑴　施設名称
　⑵　施設種別
　⑶　運営事業者
　⑷　施設所在地
　⑸　開設（予定）年月日　　　　　　　年　　月　　日
　⑹　併設施設

２　施設開設準備等に係る事業計画
　⑴　開設前４か月間に必要な経費、施設整備等の内容

　⑵　事業計画に要する費用
区　分	金　額	
人件費	円	
人材募集に要する経費	円	
研修の実施に要する経費	円	
実情把握のための調査に要する経費	円	
広報・事業周知に要する経費	円	
初度調弁（備品、消耗品費）	円	
その他区長が必要と認めるもの	円	
合　計	円	

３　添付書類
　⑴　事業の内容が確認できる資料
　　ア　需用費、使用料および賃借料、備品購入費、役務費、委託料
　　　　（見積書、契約書、納品書、請求書、領収書、購入物品の写真等）
　　イ　報酬、給料、職員手当等、共済費、賃金、旅費
　　　　（就業規則、給与規程、雇用契約書（写）、給与明細書等）
　⑵　積算内訳
　⑶　その他区長が必要と認めた資料

別紙２

（事業者名　　　　　　　　　　　）
（施設名称　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 積算調書
対象経費実支出額	都区補助金および
寄付金等	差引額
実支出額	補助金
基準額	補助金
所要額	補助金
既交付額	差引
過不足額	
Ａ	Ｂ	Ｃ＝Ａ－Ｂ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ＝Ｅ－Ｆ	

１　Ａ欄は、補助対象となる事業費のみを計上する。
２　Ｂ欄は、都区補助金および寄付金その他の収入がある場合、計上する。
３　Ｅ欄は、Ｃ欄とＤ欄を比較して少ない方の額を記入し、1,000円未満を切り捨てる。
４　Ｆ欄は、２か年にわたる整備事業で、初年度の補助金が既に交付されている場合は、その額を記入する。