第６号様式（第９条関係）

年　　月　　日

中野区長　宛て

法人所在地
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金実績報告書

　　　　年　月　日付け　　中　　第　　号により交付決定を受けた　　年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金に係る事業の実績について、下記の書類を添えて報告します。

記

１　事業実績額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助事業名

３　事業実績報告書詳細（別紙１）

４　実績調書（別紙２）

５　添付書類
　　

別紙１

年度　障害児支援体制整備促進事業補助金実績報告書詳細

１　対象施設の概要
　⑴　施設名称
⑵　施設種別
　⑶　運営事業者
　⑷　施設所在地
　⑸　開設（予定）年月日　　　　　　　年　　月　　日
　⑹　併設施設

２　施設開設準備等に係る事業計画
　⑴　開設前４か月間に要した経費、施設整備等の内容

　⑵　事業計画に要した費用
区　分	金　額	
人件費	円	
人材募集に要する経費	円	
研修の実施に要する経費	円	
実情把握のための調査に要する経費	円	
広報・事業周知に要する経費	円	
初度調弁（備品、消耗品費）	円	
その他区長が必要と認めるもの	円	
合　計	円	

３　添付書類
　⑴　事業の実績が確認できる資料
　　ア　需用費、使用料および賃借料、備品購入費、役務費、委託料
　　　　（見積書、契約書、納品書、請求書、領収書、購入物品の写真等）
　　イ　報酬、給料、職員手当等、共済費、賃金、旅費
　　　　（就業規則、給与規程、雇用契約書（写）、給与明細書等）
　⑵　実績内訳
　⑶　その他区長が必要と認めた資料

別紙２

（事業者名　　　　　　　　　　　）
（施設名称　　　　　　　　　　　）

実績調書
対象経費実支出額	都区補助金および
寄付金等	差引額
実支出額	補助金
基準額	補助金
交付決定額	補助金
既交付額	差引
過不足額	
Ａ	Ｂ	Ｃ＝Ａ－Ｂ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ＝Ｅ－Ｆ	

１　Ａ欄は、補助対象となる事業費のみを計上する。
２　Ｂ欄は、都区補助金および寄付金その他の収入がある場合、計上する。
３　Ｅ欄は、Ｃ欄とＤ欄を比較して少ない方の額を記入し、1,000円未満を切り捨てる。
４　Ｆ欄は、２か年にわたる整備事業で、初年度の補助金が既に交付されている場合は、その額を記入する。