第８号様式（第１２条関係）

年　　月　　日

中野区長　宛て

法人所在地
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け　　中　　第　　号により交付決定を受けた　　年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金について、下記のとおり交付されるよう請求します。

記

　　　補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　円