第１号様式（第６条関係）

年　　月　　日

中野区長　宛て

法人所在地
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金交付申請書

　　　　年度　中野区障害児支援体制整備促進事業補助金について、下記のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助事業名

３　事業計画書（別紙１）

４　積算調書（別紙２）

別紙１

年度　中野区障害児支援体制整備促進事業計画書

１　対象施設の概要
　⑴　施設名称
　⑵　施設種別
　⑶　運営事業者
　⑷　施設所在地
　⑸　開設（予定）年月日　　　　　　　年　　月　　日
　⑹　併設施設

２　施設開設準備等に係る事業計画
⑴	　開設前４か月間に必要な経費、施設整備等の内容

　⑵　事業計画に要する費用
区　分	金　額	
人件費	円	
人材募集に要する経費	円	
研修の実施に要する経費	円	
実情把握のための調査に要する経費	円	
広報・事業周知に要する経費	円	
初度調弁（備品、消耗品費）	円	
その他区長が必要と認めるもの	円	
合　計	円	

３　添付書類
　⑴　事業の内容が確認できる資料
　　ア　需用費、使用料および賃借料、備品購入費、役務費、委託料
　　　　（見積書、契約書、納品書、請求書、領収書、購入物品の写真等）
　　イ　報酬、給料、職員手当等、共済費、賃金、旅費
　　　　（就業規則、給与規程、雇用契約書（写）、給与明細書等）
　⑵　積算内訳
　⑶　その他区長が必要と認めた資料

別紙２

（事業者名　　　　　　　　　　　）
（施設名称　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 積算調書
対象経費実支出額	都区補助金および
寄付金等	差引額
実支出額	補助金
基準額	補助金
所要額	補助金
既交付額	差引
過不足額	
Ａ	Ｂ	Ｃ＝Ａ－Ｂ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ＝Ｅ－Ｆ	

１　Ａ欄は、補助対象となる事業費のみを計上する。
２　Ｂ欄は、都区補助金および寄付金その他の収入がある場合、計上する。
３　Ｅ欄は、Ｃ欄とＤ欄を比較して少ない方の額を記入し、1,000円未満を切り捨てる。
４　Ｆ欄は、２か年にわたる整備事業で、初年度の補助金が既に交付されている場合は、その額を記入する。