第9号様式(第14条関係)
届出日　　　　年　　月　　日　
学童クラブ利用待機辞退届	
　中野区長　宛て

届出者(保護者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　　)　　　　
　下記のとおり学童クラブの利用待機を辞退します。	
記
ふりがな

児童氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	学年	　	
	(　　　　年　　月　　日生)　			
住所	〈届出者(保護者)と同じ場合は記入不要〉	
学童クラブ名	　　　　　　　　　　　　　　　　　学童クラブ	
辞退年月日※1	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
理由	　	

整理番号
(区記入欄)	―　　　　　　　　　　―