サンプラザができるまでの特例措置
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
特例使用にかかる使用申請書
　　中野区長　宛て

当スペースを使用するにあたり、当団体が以下①及び②に当てはまる団体であることを宣誓する。
①規約等が備わっている団体
②区民等の生活の福祉に関与し、区政課題の解決や地域福祉の向上に協力している団体（政治・宗教は除く）

当てはまる団体にチェックをお願いします。
□　町会・自治会
□　PTA、教育関係団体、学校
□　業界団体、経済団体
□　福祉関係団体(民生児童委員、社会福祉協議会、障害者団体、高齢者団体)
　□　その他団体

団　  　体　　  名		
代　　　表　　　者	（氏名）	
	（電話番号）	
使用日時	　年　　　　月　　　　日	□　午前９時　～　正午
□　午後０時３０分～午後２時３０分
□　午後３時　～　午後５時
□　午後６時　～　午後９時	
使用人員	　

《特例使用時のルール》
1. 区から代表者の連絡先に特例使用の承認・非承認の連絡を行います。承認の際は、早急に食堂・カフェ「ナカノヤ」に連絡をお願いします。食堂・カフェ「ナカノヤ」への連絡にて正式に予約が確定します。
2. 使用時間には、準備及び後片付けの時間を含みます。なお、ポータブルステージやピアノの移動・設営は食堂・カフェ「ナカノヤ」にご依頼ください（有料）。
3. 他の部屋の迷惑になる使用はおやめください。
4. 「ナカノバ」の設備等を破損した場合は、必ず報告してください。
5. 許可なく火気を使用しないでください。
6. 使用承認を受けても、その庁舎貸出しスペースを災害対応にて使用するなど、区の都合で使用できない場合があります。
7. 係員の指示に従わない場合は、以後のご使用をお断りすることがあります。
8. 酒類については食堂・カフェ「ナカノヤ」からのケータリングを原則とする。
9. 飲酒を伴う場合は平日夜間及び土日のみとする。ただし、今年度の1月のみ例外として平日日中の使用を認める。
10．行政施設である庁舎の使用となります。節度を保った使用をお願いいたします。