第５号様式
年　　　月　　　日　　
　庁舎貸出しスペース使用許可申請書
　中野区長　　宛て
次のとおり庁舎を使用したいので、許可くださるよう申請します。
団　  　体　　  名		
申　　　請　　　者	（氏名）	
	（電話番号）	
使用日時	　年　　　　月　　　　日	□　午前９時　～　正午
□　午後０時３０分～午後２時３０分
□　午後３時　～　午後５時
□　午後６時　～　午後９時
□　その他（　　　　時～　　　　時）	
事業名称	　
	
使用場所	□　ナカノバ　　　　　　　　□　ナカノのソトニワ	
使用人員	　
	
実施内容	別添する企画書のとおり	
　
使用上の注意
　　1　庁舎使用中は、必ず責任者あるいは担当者が在席し連絡等にあたってください。
　　2　庁舎使用後は、現状復旧後、係員の立会いを求めてください。
　
　営利使用にあたる注意
　災害や突発的な選挙など、区が対応すべき重大な事案が発生したときは使用許可を取り消す場合があります。
　中野区は、使用料の返還は行いますが、イベント中止に伴う補償等は行いません。
　　　　　　　　　
上記内容に同意の上、使用申請を行います。　　　署名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
☆　以下は、記入不要です。(職員記入欄)
決裁日	担当	係長	課　　長