第11号様式
　年　　月　　日　　
庁舎貸出しスペース使用許可取消申請書
　　中野区長　　宛て
　次のとおり庁舎使用の申請を取り消し、使用料の返還を申請します。
団　  　体　　  名		
申　　　請　　　者	（氏名）	
	（電話番号）	
取消日時	　年　　　　月　　　　日	□　午前９時　～　正午
□　午後０時３０分～午後２時３０分
□　午後３時　～　午後５時
□　午後６時　～　午後９時
□　その他（　　　　時～　　　　時）	
取消場所	
□　ナカノバ　　　　　　　　□　ナカノのソトニワ
	
取消し及び使用料の返還に必要な書類
　①　庁舎貸出しスペース使用許可取消申請書
　②　請求書
　③　支払金口座振替依頼書
　④　（必要に応じて）委任状

☆　以下は、記入不要です。(職員記入欄)
決裁日	担当	係長	課　　長	　	
	　	　	　		
返還理由 	□使用開始日の７日前の取消による半額返還 
□その他 
理由： 	
減額の有無	□	有　（　　　）％　
□	無　	
納付額 	円 	
返還額 	円